Dr. Kenan Şimşek Beyin ve Sinir Cerrahisi

.

Cushing sendromu, vücudun aşırı kortizol hormonuna maruz kalmasının neden olduğu bir bozukluktur. . Kortizol vücuttaki tüm doku ve organları etkiler. Bu etkiler birlikte Cushing sendromu olarak bilinir.

Cushing sendromu, kronik astım veya romatoid artrit ( iyatrojenik Cushing sendromu ) tedavisinde görülen kortizol ilacının aşırı kullanımından , adrenal bezdeki veya vücudun başka bir yerindeki bir tümörden aşırı kortizol üretiminden ( ektopik Cushing sendromu ) kaynaklanabilir. adrenal bezden aşırı kortizol üretimini uyaran adrenokortikotropik hormon (ACTH) salgılayan hipofiz bezi tümörü (Cushing hastalığı).

Kortizol, adrenal bezlerin dış kısmında üretilen normal bir hormondur . Doğru çalıştığında, kortizol vücudun strese ve değişime tepki vermesine yardımcı olur. Besinleri harekete geçirir, vücudun iltihaplanmaya tepkisini değiştirir, karaciğeri kan şekerini yükseltmesi için uyarır ve vücuttaki su miktarını kontrol etmeye yardımcı olur. Kortizol üretimi, hipofiz bezinde üretilen ACTH tarafından düzenlenir .

Cushing Sendromu Prevalansı

  • Her yıl milyonda tahmini 10-15 kişi etkilenmektedir.
  • Hipofiz adenomları (Cushing hastalığı) yetişkinlerde vakaların yüzde 70’inden fazlasını ve çocuklarda ve ergenlerde vakaların yaklaşık yüzde 60-70’ini oluşturur.
  • Cushing sendromu en çok 20-50 yaş arası yetişkinleri etkiler ve kadınlarda daha yaygındır ve tüm vakaların yaklaşık yüzde 70’ini oluşturur.

Altında yatan sebepler

Hipofiz Adenomları – Cushing Hastalığı

Hipofiz adenomları, yüksek miktarda ACTH salgılayan ve aşırı kortizol üretimine neden olan hipofiz bezinin iyi huylu tümörleridir. Çoğu hastada tek bir adenom vardır. İlk olarak 1912’de beyin cerrahı Harvey Cushing tarafından The Pituitary Body and Its Disorders adlı kitabında tanımlanan Cushing hastalığı, tüm vakaların yüzde 60-70’ini oluşturan spontan Cushing sendromunun en yaygın nedenidir.

Ektopik ACTH Sendromu

Hipofiz bezinin dışında ortaya çıkan bazı iyi huylu veya kötü huylu (kanserli) tümörler ACTH üretebilir. Bu durum ektopik ACTH sendromu olarak bilinir. Akciğer tümörleri (kötü huylu adenomlar veya karsinoidler ) bu vakaların yüzde 50’sinden fazlasına neden olur. ACTH üretebilen diğer daha az yaygın tümör türleri, timomalar , pankreas adacık hücresi tümörleri ve tiroidin medüller karsinomlarıdır .

Adrenal Tümörler

Adrenal tümör gibi adrenal bezlerin anormalliği, Cushing sendromuna neden olabilir. Bu vakaların çoğu, kana fazla kortizol salgılayan adrenal adenom adı verilen kanserli olmayan tümörleri içerir.

Adrenokortikal karsinomlar veya adrenal kanserler, Cushing sendromunun en az yaygın nedenidir. Kanser hücreleri, kortizol ve adrenal androjenler dahil olmak üzere çeşitli adrenal kortikal hormonların aşırı düzeylerini salgılar . Adrenokortikal karsinomlar sıklıkla çok yüksek hormon seviyelerine ve hızlı semptomların başlamasına neden olur.

Ailevi Cushing Sendromu

Cushing sendromunun çoğu vakası genetik değildir. Bununla birlikte, bazı bireyler, bir veya daha fazla endokrin bezinin tümörlerini geliştirme konusunda kalıtsal bir eğilim nedeniyle Cushing sendromu geliştirebilir. Gelen birincil pigmentli mikronodüler adrenal hastalığı , çocuk veya genç yetişkinler böbreküstü bezlerindeki küçük kortizol üreten tümörler gelişir. İçinde birden çok endokrin I tipi neoplazi (MEN) paratiroid bezlerinin, pankreas ve hipofiz bezinin hormonu salgılayan tümörler ortaya çıkabilir. MEN I’deki Cushing sendromu, hipofiz, ektopik veya adrenal bir tümörden kaynaklanıyor olabilir.

Cushing Sendromu / Hastalığı ile İlişkili Belirti ve Semptomlar:

  • Yüzde kilo alımı ( ay yüzü )
  • Köprücük kemiğinin üzerinde kilo alımı (supraklaviküler yağ yastığı)
  • Boynun arkasında kilo alımı ( bufalo kamburu )
  • Ekstremitelerde kolay morarma ve özellikle karın veya koltuk altı bölgesinde morumsu çatlakların ( stria ) gelişmesiyle birlikte cilt değişiklikleri
  • Kırmızı, yuvarlak yüz (bolluk)
  • İnce kollar ve bacaklar ile göğüs ve karın merkezli kilo alımı ile merkezi obezite
  • Yüz, boyun, göğüs, karın ve uylukta aşırı kıllanma (hirsutizm)
  • Kadın saçsız
  • Genelleştirilmiş zayıflık ve yorgunluk
  • Bulanık görüş
  • Vertigo
  • Kas Güçsüzlüğü
  • Kadınlarda adet bozuklukları ( amenore )
  • Azalan doğurganlık ve / veya cinsel dürtü (libido)
  • Hipertansiyon
  • Zayıf yara iyileşmesi
  • Şeker hastalığı
  • Ağır depresyon
  • Aşırı ruh hali değişimleri

Teşhis

Cushing sendromunun teşhisi, aşırı kortizol seviyelerinin varlığını belirlemeye yardımcı olmak için hastanın tıbbi geçmişi, fizik muayene ve laboratuvar testlerinin gözden geçirilmesi ile birlikte klinik şüpheye dayanır. Cushing sendromuna sahip olduğundan şüphelenilen bir hasta, başlangıçta aşırı kortizol üretimi ile birlikte 24 saatlik idrarda kortizol atılımının arttığını düşündüren bir görünüme sahip olmalıdır. Cushing sendromunun fiziksel özelliklerini değerlendirirken, bu bozuklukla ilişkili yüz ve vücut görünümündeki klasik değişiklikleri ortaya çıkarmak için eski ve yeni fotoğrafları karşılaştırmak çoğu zaman yararlı olabilir.

Aşağıdaki testler, üretilen aşırı kortizol seviyeleri olup olmadığını belirlemeye yardımcı olabilir:

  • 24 saatlik idrar kortizol testi ölçer kortizol miktarı, tüm gün boyunca, idrarda üretilir. Bir yetişkinde günde 50-100 mikrogramdan yüksek seviyeler, Cushing sendromunun varlığını düşündürür. Cushing sendromlu hastaların çoğunda yüksek kortizol seviyeleri bulunsa da, hafif bir Cushing sendromu vakası olan birçok hastanın normal kortizol seviyelerine sahip olabileceği ve bir teşhisi doğrulamak için 24 saatlik birkaç idrar toplanmasına neden olduğu giderek daha açık hale geliyor.
  • Düşük doz deksametazon supresyon testiadrenal bezlerin ACTH’ye tepkisini ölçer ve kırk yıldır yaygın olarak kullanılmaktadır. Saat 23: 00’de küçük bir doz kortizol benzeri bir ilaç olan deksametazon (1 mg) almayı ve ertesi sabah kortizol taraması için kan alınmasını içerir. Cushing sendromu olmayan hastalarda, sabah kortizol seviyesi tipik olarak çok düşüktür, bu da ACTH sekresyonunun deksametazonun akşam dozu tarafından bastırıldığını gösterir. Cushing sendromlu hastalarda sabah kortizol seviyesi yüksek olacaktır. Normal hastaların kortizollerini çok düşük bir seviyeye (1.8 mg / dl) bastıracağı, Cushing sendromundan muzdarip olanların ise baskılamayacağı açıktır. Bu katı kriteri kullanarak, bu test tahmini yüzde 95-97’lik bir teşhis doğruluğu oranı sağlamalıdır. Ancak,
  • Gece geç saatlerde tükürük kortizol testi , 23:00 ile gece yarısı arasında tükürükte yüksek kortizol seviyelerini kontrol eden nispeten yeni bir testtir. Kortizol salgılanması genellikle gece geç saatlerde çok düşüktür, ancak Cushing sendromlu hastalarda bu süre boyunca seviye her zaman yükselecektir. Tükürüğün toplanması, özel numune alma tüpleri gerektirir; ancak bu, hastaların gerçekleştirmesi için kolay bir testtir ve birden çok kez yapılabilir. Normal gece geç tükürük kortizol seviyeleri, Cushing sendromunun teşhisini neredeyse tamamen dışlar. Doğru uygulandığında, bu test tahmini olarak yüzde 93-100 arasında bir teşhis doğruluğu oranı sağlamalıdır.

Kesin bir teşhis konulduktan sonra, kaynak belirlenmelidir. Altta yatan nedeni ayırt etmenin ilk adımı, ACTH ölçümüdür. ACTH salgılayan tümörleri olan hastalarda ya normal ya da yüksek ACTH seviyesi olacaktır. Aksine, fazla adrenal kortizol bulunan hastalar normalin altında bir seviyeye sahip olacaktır. Yapmak yüksek doz deksametazon önleme testibu durumda yardımcı olabilir. Bu test, düşük doz deksametazon bastırma testine benzer şekilde, gece 11’de yüksek doz deksametazon (8 mg) almayı ve ertesi sabah kortizol varlığını taramak için kan alınmasını içerir. Normal hastalarda sabah kortizol seviyesi yine çok düşük olacaktır. Hipofiz tümörlü hastalar da serum kortizol seviyelerini baskılayacak, ancak adrenal tümörü olanlar yüksek düzeyde kortizol üretimini sürdüreceklerdir. Yüksek düzeyde kortizol, hipofiz bezi olmayan bir kaynağı işaret eder.

Yukarıda açıklanan testlere rağmen, bir hipofizi hipofiz bezi olmayan ACTH salgılayan bir tümörden ayırmak teşhis açısından zor olabilir. ACTH salgılayan tümörlü hastaların çoğunda, genellikle çok küçük bir hipofiz lezyonu vardır.

Aşağıdaki testler önerilir:

  • Gadolinyum güçlendirmeli hipofiz bezinin Manyetik Rezonans Görüntülemesi (MRI) önerilen bir yaklaşımdır. Bir MRI ile bariz bir hipofiz tümörü (> 5 mm) belirlendiğinde, klinik sunuma bağlı olarak daha fazla tanısal değerlendirme gerekmeyebilir. Bununla birlikte, hastaların yaklaşık yüzde 50’sinde hipofizin “normal” bir MRI’sı olacak ve yüzde 10’unda ACTH üretimi ile ilgisi olmayan tesadüfi tümörlere sahip olacak. Bu gibi durumlarda, MRI kesin bir tanı sağlamayacak ve ek testler gerekli olacaktır.
  • Petrosal sinüs örneklemesi , ACTH sekresyonunun kaynağını ayırt etmek için kullanılan bir testtir ve yalnızca Cushing sendromu tanısı doğrulandıktan sonra yapılmalıdır. Hipofiz bezinde üretilen ACTH ve diğer hipofiz hormonları, inferior petrosal sinüsler adı verilen damarlar yoluyla drenaj yoluyla kan dolaşımına girer. Bu prosedürü gerçekleştirmek için, aynı anda her iki damara bir kateter yerleştirilir ve kortikotropin salgılayan hormonun (CRH) uygulanmasından önce ve sonra ve iki, beş ve 10 dakikalık aralıklarla ACTH için kan numunesi alınır. Bu invaziv teknik, bu prosedürde kapsamlı deneyime sahip bir tıp uzmanı tarafından bir tıp merkezinde yapılmalıdır. Doğru uygulandığında, bu test tahmini yüzde 95-98’lik bir teşhis doğruluğu oranı sağlamalıdır.

Cushing Sendromunun Tedavisi

Cushing sendromunun tedavisi, aşırı kortizolün altında yatan nedene bağlıdır, ancak ameliyat, radyasyon, kemoterapi veya kortizol inhibe edici ilaçların kullanımını içerebilir. Nedeni iyatrojenik ise, glukokortikoid hormonların uzun süreli kullanımından başka bir bozukluğu tedavi etmek için, doktor, harici olarak uygulanan steroidin dozunu, bu bozukluğun kontrolü için yeterli olan en düşük doza kademeli olarak azaltacaktır. Kontrol sağlandıktan sonra, hasta için yan etkileri azaltmak için glukokortikoid hormonların dozu gün aşırı verilebilir.

Cushing Hastalığının Tedavisi

ACTH salgılayan bir hipofiz adenomunun mikrocerrahi rezeksiyonu, bir tümör bulunursa yüzde 80-90’lık iyileşme oranları ile Cushing hastalığı için en uygun tedavidir. Ameliyat genellikle görünür bir iz bırakmayan transnazal transsfenoidal bir yaklaşımla yapılır . Bu tip cerrahi, cerrahın tercihine göre, minimal invaziv bir ameliyat mikroskobu veya bir endoskop kullanılarak yapılabilir. Hipofiz bezinin kısmen çıkarılması (subtotal hipofizektomi), açıkça tanımlanabilen adenomları olmayan hastalarda kullanılabilir.

Ameliyattan sonra remisyon sağlanamayan hastalarda kortizol üretimini engelleyebilecek çeşitli ilaçların kullanımı aşağıdaki gibi kullanılabilir:

  • Ketokonazol (Nizoral)
  • Mitotan (Lysodren)
  • Metyrapone (Metopirone)
  • Mifepriston (Korlym)

Bu ajanlar cerrahi kadar etkili değildir ve ikinci basamak tedavi yöntemi olarak kabul edilir. Her tür tedaviye özellikle dirençli olan bazı hastalarda, adrenal bezlerin bilateral olarak çıkarılması (bilateral adrenalektomi) düşünülebilir.

Başarılı tümör çıkarımı ile ameliyat sonrası ACTH üretimi normalin altına düşer. Bu azalma doğal ve geçicidir ve hastalara bu değişikliği telafi etmek için hidrokortizon veya prednizon gibi sentetik bir kortizol formu reçete edilir . Çoğu hasta, yerine koyma tedavisini altı ila 12 ay içinde bırakabilir, ancak diğerleri, birkaç yıl boyunca, muhtemelen yaşamları boyunca oral steroid kullanımını gerektirebilir. Adrenal cerrahiye ihtiyaç duyan hastalar ayrıca steroid replasman tedavisi gerektirebilir.

Cerrahi prosedürleri başarısız olan veya tıbbi olarak ameliyata getirilemeyecek kadar yüksek risk taşıyan hastalarda ek bir tedavi seçeneği radyasyon tedavisidir . Hipofiz bezine altı haftalık bir süre boyunca uygulanan radyasyon tedavisi, yetişkinlerin yüzde 40-50’sinde ve çocukların yüzde 85’ine kadar iyileşme sağladı.

Stereotaktik radyocerrahinin de ACTH salgılayan hipofiz adenomları olan hastalar için etkili bir tedavi olduğu bulunmuştur. Yakın zamanda yapılan bir araştırma, hastaların yüzde 54’ünde endokrin remisyon ve yüzde 96’sında tümör büyümesi kontrolünü gösterdi. Bununla birlikte, tümör büyümesini, hastalığın nüksetmesini, yeni hormon eksikliklerinin gelişimini ve optik yollarda ve beyindeki hasarı izlemek için sürekli gözlem gereklidir.

%d blogcu bunu beğendi: