Dr. Kenan Şimşek Beyin ve Sinir Cerrahisi

.

Beyin, beyin işlevlerinden sorumlu elektrik devresini oluşturan nöronlar ve nöronların düzgün çalışması için yapı ve destek sağlayan astrositler de dahil olmak üzere birçok farklı hücreden oluşur. Astrositomlar, astrositlerden kaynaklanan tümörlerdir ve yetişkin bireylerde en yaygın beyin tümörleridir. ABD’de her yıl yaklaşık 15.000 yeni astrositom teşhis edilmektedir. Erkekler 1.3 / 1 oranla kadınlardan biraz daha fazla etkileniyor.

Tümör Derecelendirme ve Anlamı

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) beyin tümörlerinin sınıflandırmasına göre, astrositomlar 1. derece (en iyi huylu) ile 4. derece (en kötü huylu) arasında değişmektedir. Tümör hücrelerinin mikroskop altında analiz edilmesiyle yapılan bu derecelendirme aşağıdaki özelliklere dayanmaktadır: 1) hücrelerin ne kadar anormal göründüğü (atipi); 2) ne kadar büyüdükleri (mitoz); 3) tümör içinde yeni yapılmış kan damarlarının varlığı (vasküler proliferasyon). Bu, tümörün genetik özelliklerinin analizi, yani tümör hücrelerinin DNA analizi ile daha da entegre edilir. Genel olarak, pediyatrik popülasyonda en yaygın olan 1. derece tümörler haricinde, çoğu astrositom 40 yaşından büyük hastaları etkiler. Ayrıca hasta yaşlandıkça astrositomun daha yüksek dereceli olma şansı artar.

1. derece

Pilositik Astrositom iyi sınırlı bir tümördür ve yavaş büyür. En sık beyincikte, yani beynin başın arkasında, boynun hemen üzerinde bulunan kısmı. Çevreleyen beyni istila etmez, bu nedenle tamamen rezeke edildiğinde tedavi edilmiş kabul edilir ve ne kemoterapi ne de radyoterapi gerektirmez.

Pleomorfik Xantoastrocytoma en sık temporal loblarda ortaya çıkar ve genellikle nöbetlerle ilişkilidir. Hücreleri birçok farklı şekle sahip olabilir (pleomorfik), ancak genellikle çoğalma kanıtı göstermez. Cerrahi genellikle iyileştiricidir.

Subepandimal Dev Hücreli Astrositom (SEGA) , genellikle tüberoskleroz adı verilen tanıdık bir sendromla bağlantılı olarak, genç popülasyonda en yaygın olanıdır. Karakteristik olarak beynin derinliklerinde sıvı dolu boşluklar olan ventriküllerin içinde büyür ve genellikle bu sıvının normal çıkışını bloke ederek hidrosefaliye neden olabilir. Cerrahi rezeksiyon genellikle iyileştiricidir.

2. Derece

Diffüz Astrositom , invaziv bir tümördür, bu nedenle çevredeki beyinden net bir ayrım yoktur ve tedavisi için ameliyatın kendisi yeterli olmayabilir (bu, aşağıda açıklanan diğer birkaç faktöre bağlıdır). Doku görünümü normal bir beyinden yalnızca orta derecede farklıdır, ancak hücreler mikroskop altında anormal görünür ve sayıca biraz artar.

3. Derece

Anaplastik Astrositom , daha yüksek büyüme hızı ve beyne daha fazla istila dahil olmak üzere daha agresif özellikler kazanmış olan, daha önce daha düşük dereceli bir astrositomun daha kötü huylu bir evrimi olarak kabul edilir. Histolojik olarak, 2. derece tümörlere kıyasla daha yüksek derecede hücresel anormallikler ve hücre çoğalması (mitoz) kanıtı gösterir. Ameliyat asla bu tümörler için iyileştirici olarak görülmez ve ardından radyasyon ve hemen hemen her zaman kemoterapi gerekir.

4. sınıf

Glioblastoma (GBM) astrositomaların en kötü huylu, agresif ve en yaygın (% 60) şeklidir. Histolojik olarak çok anormal görünen hücreler, proliferasyon, ölü doku alanları ve yeni damarların oluşumu ile karakterizedir. GBM, önceden var olan bir düşük dereceli astrositomdan kötü huylu bir ilerleme olarak ortaya çıkabilir (genellikle vakaların% 10’unda) veya doğrudan bir 4. derece tümör olarak ortaya çıkabilir (vakaların% 90’ı). İlk senaryo en çok genç hastalarda yaygındır, ikincisi ise 60 yaşından sonra en yaygındır. Sunumu ne olursa olsun, bu tümör belirgin beyin istilası ve yıkımı ve çok hızlı ilerlemesi ile oldukça agresif bir kanserdir.

Önemli Biyolojik Özellikler

Geçtiğimiz 15 yıl içinde, bu hastalığı anlamada, esas olarak genetik ve biyolojik temellerini inceleme yeteneğindeki önemli ilerlemelerden kaynaklanan önemli gelişmeler oldu.

  • IDH1 mutasyonu , izositrat dehidrojenaz 1 (IDH1) adı verilen bir genin mutasyonu ile astrositomların bir alt grubunu karakterize eden temel bir özelliktir. Bu gen, hücrelere enerji sağlamada rol oynar. Mutasyonu, zamanla normal astrositlerin içinde biriken ve onları yoldan çıkararak astrositomalara neden olan 2-HG adlı bir kimyasalın üretilmesiyle sonuçlanır. Başka bir laboratuvar bulgusundan daha fazlası, bu mutasyon çok önemlidir çünkü düşük dereceli astrositomların neredeyse% 100’ünü karakterize eder ve önemli ölçüde
  • MGMT susturma , kemoterapiler tarafından hasar gördükten sonra DNA’nın onarımında rol alan metilguanin-DNA metiltransferaz (MGMT) enzimi ile ilgilidir, böylece tümörü bu ilaçların etkisine karşı korur. Bazı astrositomlar bu enzimi kapatır ve sonuç olarak TMZ ile kemoterapiye önemli ölçüde daha iyi yanıt verirler.
  • İmmünolojik kaçış , tümörlerin normalde “anormal” olarak tanınan her şeyi yok eden devriye gezen bağışıklık sisteminden kaçması anlamına gelir. Astrositomlar, bu sürveyanstan kaçma kabiliyeti en gelişmiş tümörler arasındadır. Bunu, bağışıklık sistemini kapatabilecek birden fazla geni etkinleştirerek yaparlar. Bu bağışıklık kaçışına karşı koymanın önemli terapötik faydalar sağlayacağı konusunda fikir birliği var.

Risk faktörleri

Astrositomlar, büyük çoğunluk için sporadik tümörlerdir, yani tesadüfen meydana geldikleri anlamına gelir veya en azından bunların neden meydana geldiği henüz bilinmemektedir. Tümöre neden olduğu kanıtlanmış kanıtlara sahip yalnızca iki durum vardır:

  1. Kalıtsal sendromlar (yani kalıtsal DNA mutasyonlarının neden olduğu):
    • i-Fraumeni: tümör baskılayıcı gen p53’teki mutasyona bağlı ve meme kanseri, kemik kanserleri, lösemiler ve astrositomlar dahil olmak üzere çoklu tümörlerin genç başlangıcı ile karakterize.
    • Turcot: APC ve MMR dahil olmak üzere çeşitli tümör baskılayıcı genlerdeki mutasyonlardan kaynaklanır ve kolon kanseri ve astrositomların erken başlangıcı ile karakterize edilir.
    • Nörofibromatozis 1: astrositomların erken başlangıcından, periferik sinir tümörlerinden, ciltte çil oluşumundan ve ciltte açık kahverengi lekelerden sorumlu tümör baskılayıcı NF1’in mutasyonuna bağlı.
    • Tüberoskleroz: Zeka geriliği ve subepandimal dev hücreli astrositomun (SEGA) erken başlangıcı ile ilişkili nadir bir genetik bozukluktur.
  2. Çevresel:
    • İyonlaştırıcı radyasyonlar: iyonlaştırıcı radyasyonlara maruz kalma, astrositomların gecikmiş başlangıcı ile ilişkilendirilmiştir. Özellikle risk altındaki bireyler, çocukluk döneminde (yani lösemilerin veya diğer beyin tümörlerinin tedavisi için) baş ve boyun bölgesine terapötik radyoterapiye maruz kalan kişilerdir. Radyasyona maruz kalma ile astrositom başlangıcı arasındaki aralık 20-30 yıl kadar uzun olabilir.
    • Savaş kimyasalları: Vietnam Savaşı sırasında Agent Orange’a maruz kalmanın, gazilerde astrositomların gecikmiş başlangıcından sorumlu olabileceğine dair henüz kanıtlanmamış bir şüphe var.
    • Cep telefonları: Özellikle yoğun kullanımla ilgili bazı şüphelere rağmen, astrositomlar için nedensel bir riski destekleyen hiçbir veri yoktur.

Semptomlar

Astrositomların klinik görünümü, biyolojik özelliklerinden çok, beyindeki konumlarına bağlıdır. Beynin semptomatik hale gelmeden önce (örneğin alındaki bölgeler) çok büyük tümörleri barındırabilen bölgeleri varken, küçük bir tümörün bile uzuv zayıflığı veya konuşma güçlüğü gibi erken dönemde sorunlara neden olabileceği başka yerler de vardır. veya vizyon.

Genel olarak, düşük dereceli astrositomlar, daha agresif, daha yüksek dereceli astrositomlara kıyasla, semptomatik hale gelmeden önce daha büyük boyutta olma eğilimindedir. Bunun nedeni, düşük dereceli tümörlerin beyni yok etmek yerine beyni yerinden etme eğiliminde olmaları ve ayrıca habis olanlardan daha az beyin şişmesi ile ilişkili olmalarıdır.

Yaygın astrositom semptomları şunlardır:

  • Kalıcı baş ağrıları
  • Sabahları daha kötü olan veya uykudan uyanmaya neden olan baş ağrıları (kafa içi basıncının artmasının bir işareti)
  • Çift veya bulanık görme
  • Konuşma sorunları
  • Azalan bilişsel yetenekler
  • Kavrama veya uzuv zayıflığı
  • Yeni nöbetler

Tanısal görüntüleme

Konvansiyonel MRI: Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), astrositomlar için en önemli görüntüleme çalışmasıdır. Genellikle görüntüler, IV kontrastının uygulanmasından önce ve sonra elde edilir. Genel bir kural olarak, tümör kontrastı alırsa (yani görüntülerde parlak hale gelirse), bu daha yüksek dereceli bir astrositomun göstergesidir.

Diğer görüntüleme dizileri, tümör hücreselliği, beyin şişmesi ve beyin infiltrasyonu hakkında ipuçları sağlar.

IV gadolinyum uygulamasından sonra eksenel T1 ağırlıklı MRI’lar:
Düşük dereceli tümörler genellikle kontrast almaz (sol panel), ancak 4. derece tümörler güçlü kontrastlanma ve sık merkezi nekroz sergiler (sağ panel)

MRI spektroskopisi (MRS): Tümörün kimyasal bileşimi hakkında bilgi veren ve bazı kimyasalların normal beyinde bol miktarda bulunmasına (örneğin NAA) dayanarak çalışan MRI tabanlı bir görüntüleme aracıdır, diğerleri ise tümörlerde bol miktarda bulunur (örneğin kolin). Bu görüntüleme yönteminin çıktısı, analiz edilen beyin alanındaki her bir kimyasalın miktarını gösteren bir diyagramdır: NAA miktarı kolinden fazlaysa, bu normal bir beyne işaret eder (aşağıya bakın). Bunun tersi bir tümör şüphesini uyandırır. Bu teknik, standart bir biyopsi kadar kesin veya kesin olmasa da, invazif olmayan bir doku örneklemesi olarak düşünülebilir.

Fonksiyonel MRI (fMRI): fMRI, hastadan belirli bir görevi yerine getirmesi istendiğinde (örneğin konuşma veya bir kol veya bacağı hareket ettirme) beynin hangi kısımlarının aktif hale geldiğini gerçek zamanlı olarak görselleştirmek için yararlı bir tekniktir. Bu, beynin hasar görmesi durumunda hastaya sorunlara neden olacak bölgelerini tanımlamak için çok önemlidir. Aktive beyin, aksi takdirde standart bir MRG’ye eklenen sarı / kırmızı bir sinyal (aşağıdaki şekle bakın) olarak gösterilir. Kritik alanların (konuşma merkezleri, motor korteks veya görsel korteks) yakınında lokalize olan tümörler için fMRI, özellikle cerrahi planlama açısından önemli bir yardımcı sağlar.

Tedavi

Ameliyat

Ameliyat astrositomların tedavisinde ilk adımdır çünkü iki önemli fayda sağlar: Birincisi, tanı koymak için tümör dokusunu temin eder. İkinci olarak, kitle etkisini hafifletmek, şişmeyi azaltmak ve endike olduğunda adjuvan tedavilere yanıtı kolaylaştırmak için güvenli bir şekilde mümkün olduğu kadar çok tümörün çıkarılması olasılığını sunar. Basit bir biyopsi veya tam bir rezeksiyon yapma kararı, birden fazla faktöre, ancak özellikle hastanın klinik ve tıbbi durumuna ve tümörün tahmin edilen rezektabilite derecesine bağlıdır.

Cerrahinin etkinliğini ve güvenliğini en üst düzeye çıkarmak için önemli araçlar şunlardır:

  • Nöronavigasyon: Özünde beyin için bir GPS sistemidir ve cerrahın hastanın beynindeki yerini gerçek zamanlı olarak MRI’da görselleştirmesine izin verir. Bu, hassasiyeti önemli ölçüde artırır ve normal beyne zarar verme riskini en aza indirir.
  • Uyanık cerrahisi: Bu teknik, özellikle konuşma alanlarında bulunan tümörleri ve ayrıca bilateral olarak primer motor kortekse yakın olan tümörleri rezekte etmek için faydalıdır. Hasta sakin tutulur ancak entübe edilmez, böylece istendiğinde konuşabilir ve komutları uygulayabilir. Bu sayede cerrah, tümörü çıkarırken hastanın işlevlerini sürekli olarak değerlendirebilir.
  • Genel anestezi sırasında motor haritalama: Beynin hareketi kontrol eden bölgeleri, hasta uykudayken bile bir elektrot ile uyarılabilir. Akımları doğrudan beyin korteksine uygulamak için bir uyarıcı kullanılır ve kas yanıtları kaydedilir. Olumlu yanıtlar, rezeksiyondan kaçınılması gereken beyin yapıları olarak yorumlanır.
  • Floresan boyalar: Tümörler, özellikle yüksek dereceli olanlar, ameliyattan hemen önce hastaya IV verilen belirli boyaları hevesle absorbe etme özelliğine sahiptir. Bu şekilde, tümör dokusu spesifik boya ile renklenirken, normal beyin yapmaz. Bu, neyin rezeke edilmesi ve neyin el değmeden bırakılması gerektiğinin çok daha kesin bir tanımını sağlar. En güvenilir boyalar arasında tümör menekşesini renklendiren 5-ALA ve uygun lenslerle görüntülendiğinde tümörü sarı renklendiren Floresin bulunmaktadır (aşağıya bakınız)

Tekrarlayan yüksek dereceli astrositomun intraoperatif görüntülemesi. Beyaz ışık altında (üst panel A), tümör ve nekrotik kısımlar net bir şekilde ayırt edilemez. Mavi-450 nm filtre (alt panel A) altında, floresan olmayan koyu kısım radyasyon nekrozunu temsil ederken, parlak macenta-pembe floresan 5-ALA alan tümör dokusunu temsil eder.

Başka bir hastada (panel B), tümör, floresan uygulandıktan ve 560 nm sarı filtre ile görüntülendikten sonra parlak sarı-yeşil bir renk olarak kolayca görülebilir.

Yerleşik adjuvan tedaviler

  • Steroidler: Deksametazon, genellikle tümörle ilişkili olan beyin şişmesine bağlı semptomları hafifletmek için tercih edilen ilaçtır. Hızlı ve güvenilir etki gösteren çok etkili bir ilaçtır. Ne yazık ki, tümöre karşı herhangi bir etkisi yoktur ve 2-3 haftadan daha uzun sürelerde kullanıldığında önemli yan etkilerle ilişkilidir: kilo alımı, yüksek kan şekerleri, hipertansiyon, artmış enfeksiyon riski, sinirlilik.
  • TMZ ile kemoterapi:Temozolomide (TMZ), ağızdan alınan ve tümör hücrelerinin DNA’sını hafifçe değiştirerek çalışan bir ilaçtır. DNA onarım mekanizmaları hasarı geçersiz kılmadıkça, DNA üzerindeki bu etki onun kırılmasını ve bunun sonucunda hücrenin ölümünü tetikler. TMZ şimdiye kadar her astrositom için iyi bilinen bir birinci basamak tedavidir, bu da derece 3 veya 4 olup bazen derece 2 tümörler için de kullanılmaktadır (ameliyatta tamamen çıkarılmadıklarında veya genetik analizleri uygun değilse). Genellikle 5 gün boyunca günlük olarak alınır, ardından başka bir döngü başlatmadan önce 3 haftalık bir dinlenme dönemi izler. Yan etkiler oldukça hafiftir, ancak anemi ve yorgunlukla ilişkilendirilmiştir. TMZ’nin neden olduğu hasarı onarabilen MGMT geninin aktivitesini ölçerek astrositomun TMZ’ye duyarlılığını tahmin etmek mümkündür,
  • Radyoterapi: Son 50 yıldır astrositomların tedavisinin temelini radyasyon oluşturmaktadır ve en azından tedaviden sonraki ilk birkaç ayda son derece etkilidir. Radyasyon da tümör hücrelerinin DNA’sına zarar vererek onların ölümüne neden olur. Standart protokollere göre tedavi, 6 hafta süreyle haftada 5 gün, tümör bölgesinde küçük dozlarda radyasyondan oluşur. Yan etkiler lokal saç dökülmesi (genellikle geçici) ve yorgunluktur. Uzun vadeli yan etkiler, tedavi edilen bölgenin etrafındaki beynin nekrozu ve bilişsel zorluklardır.
  • Bevacizumab (Avastin): Bevacizumab, tümörün kendilerini besleyebilmeleri ve büyümeye devam edebilmeleri için kan damarlarını çalıştırma yeteneğini engelleyen bir ilaçtır. Avastin, tekrarlayan glioblastomalarda kullanımı için 2013 yılında Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmıştır. Tümörle ilişkili şişliği azaltmada çok etkilidir ve genellikle semptomların iyileştirilmesine yardımcı olur. Bu anlamda steroidlere güçlü bir alternatif olarak işlev görür. Ne yazık ki, radyasyon ve TMZ’den farklı olarak, hayatta kalma süresini önemli ölçüde uzatmaz.
  • Elektrik alanlarını tedavi eden tümör 2011 yılında FDA, kafa derisine kask olarak uygulanan ve tümör büyümesini geciktirdiği kanıtlanmış düşük akım elektrik alanları üreten özel bir cihazın kullanılmasını onayladı. Hem tekrarlayan glioblastomlar için hem de 2015’ten beri yeni teşhis edilmiş glioblastomlar için kullanılabilirler. Bu cihazın yardımcı olması için her gün en az 18 saat takılması gerekir. Yan etkiler minimaldir ve esas olarak cilt tahrişinden oluşur.
  • Antiseizure İlaçlar: Levetiracetam (Keppra) bu amaçla en yaygın kullanılan ilaçtır. Genellikle yalnızca halihazırda en az bir nöbet geçirmiş hastalar için ayrılmıştır.

Deneysel Terapiler

Astrositomlar ve özellikle glioblastomlar yoğun araştırmaların hedefidir ve her yıl hayatta kalmayı iyileştirecek yeni stratejiler bulmak için birkaç klinik çalışma yürütülmektedir. En yoğun araştırma alanı şu şekildedir:

  • Hedefe yönelik tedaviler: Günümüzde, tedavi merkezlerinin çoğu, o tümör için en iyi ilacı oluşturmaya yardımcı olabilecek hastaya özgü moleküler imzaları elde etmek için ameliyat sırasında çıkarılan tümör dokusunun ayrıntılı genetik analizini gerçekleştirmektedir.
  • İmmünoterapi: Zayıflamış bir bağışıklık gözetimi, astrositomların gelişimi ve ilerlemesi için esastır. Bu nedenle, bağışıklık sistemini tümöre karşı güçlendirecek stratejiler bulmak için büyük bir çaba sarf edilmektedir. Bu, şu anda antitümör aşıların kullanımı, intravenöz infüzyon yoluyla hastaya uygulanan genetik olarak modifiye edilmiş bağışıklık hücrelerinin kullanımı veya bağışıklık sistemi aktivasyonunu uyaran ilaçların kullanımı ile araştırılmaktadır.
  • Virüs tedavisi: Umut verici ve sürekli genişleyen bir yaklaşım, hastalara uygulandığında (genellikle beyin cerrahı tarafından tümöre doğrudan enjekte edilen), tümör hücrelerini çevreleyen normal beyne zarar vermeden seçici olarak enfekte edebilen ve yok edebilen virüslerin kullanımıdır. Tarihsel olarak, kapsamlı bir şekilde araştırılan ilk virüs, Herpes Simplex (uçuk virüsü) olmuştur. Son zamanlarda, fayda sadece hastaların küçük bir yüzdesinde görülmesine rağmen, Poliovirüs kullanımıyla bazı cesaret verici sonuçlar gözlemlenmiştir.

Prognoz

Astrositom teşhisi konulduktan sonra hayatta kalma süresini belirleyen başlıca faktörler şunlardır:

  1. Tümör derecesi / histoloji
    • Derece 1 tümörler, genellikle sadece ameliyatla büyük ölçüde tedavi edilir (5 yılda% 96 hayatta kalma oranı).
    • 2. derece tümörler: Genel ortalama sağkalım 8 yıldır. IDH1 mutasyonunun varlığı, daha uzun hayatta kalma ile ilişkilidir.
    • Derece 3 tümörler: Ortalama sağkalım 3-5 yıldır
    • Derece 4 tümörler: Ortalama sağkalım 15 aydır.
  2. Cerrahi rezeksiyonun kapsamı: Evre 2-4 tümörlerin tam mikroskobik rezeksiyonu, normal beyne difüz infiltrasyonlarından dolayı imkansız olsa da, makroskopik olarak total rezeksiyon, önemli ölçüde daha iyi sağkalım ile ilişkilidir. GBM için, tümörün en az% 80’i rezeke edildikten sonra sağkalımda bir artış gözlenir ve rezeksiyonun kapsamı kontrast arttırıcı bileşenin% 95-100’üne ulaştığında prognozda kademeli bir iyileşme olur.
  3. Adjuvan radyoterapi ve kemoterapi kullanımı.
  4. Yaş: genç yaş, daha uzun hayatta kalma ile ilişkilidir.
  5. Fonksiyonel durum: minimal semptomlar / normal nörolojik fonksiyon, daha uzun hayatta kalma ile ilişkilidir.
%d blogcu bunu beğendi: