Ağustos 30, 2019

Servikal Artrodez

Servikal artrodez, servikal omurgada seçilen kemikleri birleştiren cerrahi bir işlemdir.

Servikal omurganın cerrahi patolojileri genel olarak ön ve arka yaklaşımlarla ele alınmıştır. Servikal omurgaya anterior yaklaşım 1950’lerde Robinson ve Smith, Bailey ve Badgley, ve Cloward tarafından geliştirilmiştir. 

Lateral radyografilerde iki seviyeli bir ön servistir
Lateral radyografide iki seviyeli bir anterior servikal diskektomi ve C 4/5 ila 6/7 füzyon gösterilmektedir. Füzyon ve iç fiksasyon için karbon fiber intervertebral aralayıcıları olan bir anterior plaka kullanılır.

Endikasyonları

Servikal artrodez endikasyonları aşağıdakileri içerir:

  • Travma ve travma sonrası deformite

  • tümörler

  • Enfeksiyonlar

  • Servikal spinal spondiloz

  • Servikal spinal stenoz

  • Dejeneratif deformite

Postoperatif lateral radyografi anterior
Postoperatif lateral radyografide stabil olmayan servikal omurga kırıklı bir hastada enstrümantasyon ile ön ve arka füzyon gösterildi.

Komplikasyonlar

Servikal lateral kitle ve çubuk tekniği ile ilgili komplikasyonlar hem nörolojik hem de vasküler nedenleri içerir.  Nörolojik yaralanmalar, doğrudan travmadan omurilik ve sinir köklerine neden olabilir. Ek olarak, özellikle prosedürün laminektomi kısmı sırasında beyin omurilik sıvısı sızıntısı meydana gelebilir. Bu nörolojik riskleri en aza indirmek için, dekompresif laminektomiden önce vida deliklerinin hazırlanması önerilir. Vertebral arterlerde iyatrojenik yaralanma nadirdir ancak yanlış yerleştirilmiş lateral kitle vidalarına sekonderdir.

Ön servikal yaklaşıma bağlı komplikasyonlar nörolojik, vasküler ve visseral komplikasyonlara ayrılabilir. Revizyon ameliyatlarında bu riskler artabilir. Ayrıca, iç fiksasyon greft yetmezliği, psödoartroz ve vida plakası kırılması gibi riskleri de taşır.

Nörolojik

Ön servikal yaklaşım sonrası en sık görülen nörolojik komplikasyon, tekrarlayan laringeal sinirin yaralanmasından kaynaklanabilecek ses kısıklığı ve / veya disfajidir. Vokal kord disfonksiyonu, genellikle bu sinir tehlikesi altında olduğunda görülür. Ses kısıklığı ve disfaji genellikle geçicidir ve tam iyileşme beklenir; bununla birlikte, sorun 3-6 aydan daha uzun sürerse, baryum çalışmaları ve / veya kulak, burun ve boğaz uzmanı tarafından doğrudan laringoskopinin olası tedavi için göz önünde bulundurulması gerekir.

C3’teki veya üzerindeki üst servikal omurga seviyelerindeki ameliyatlar, üstün laringeal sinirin yaralanma riskinin artmasıyla ilişkili olabilir. Omuriliğe zarar verilmesi nadirdir ancak mümkündür.

Damar

Boyunda ana arteryel sistemler karotis ve vertebral arterlerdir. Karotid arter, diseksiyon, kendini tutan retraktörlerin maruz kalması ve yerleştirilmesi sırasında yaralanmaya karşı daha duyarlı olmasına rağmen, vertebral arterler, disektomi ve nöral foramen dekompresyonu sırasında yaralanmaya karşı daha duyarlıdır. Cerrah ortaya çıkarsa bu yaralanmalarla başa çıkmak için hazırlanmalıdır. Direkt arter onarımı idealdir ancak vertebral arterlerde zordur. Gelfoam ile tamponad yeterli olabilir ve arter ligasyonu son çare olarak düşünülmelidir. Vasküler yaralanma şüphesi varsa hemen ameliyat sonrası anjiyografi yapılması ve ardından patolojiye bağlı olarak uygun endovasküler müdahale gerekir.

İç organlara ait

Özefagus yaralanması insidansı düşüktür ve bu yaralanmalar genellikle yanlış yerleştirilmiş kendini tutan retraktörlerden kaynaklanır. Özofagusun perforasyonu meydana gelirse, antibiyotik tedavisinin ardından doğrudan onarım yapılması düşünülmelidir. Erken müdahale edilebilmesi için bu komplikasyon için yüksek bir şüphe indeksi önerilmektedir. Ateş ve disfaji genellikle özofagus perforasyonunun erken belirtileridir.

İzleme ve Takip

Postoperatif dönemde servikal artrodez geçiren hastalar arasında nörolojik fonksiyonel durum ve yeterli yara iyileşmesi izlenir. Postoperatif dönemde servikal yaka gibi dış ortezlerin kullanışlılığına ilişkin tartışmalar mevcuttur. Ek olarak, sert servikal yaka kullanımının süresi de tartışmalıdır ve birkaç hafta ila 3 ay arasında değişebilir.

Yaklaşım konuları

Anterior ve posterior yaklaşımla ilgili tartışmalar hala sıcak bir konu olmaya devam etmektedir. Literatür, her iki yaklaşımı kullanarak çeşitli servikal spinal koşulların başarılı bir şekilde yönetilmesini desteklese de, servikal omurganın patolojinin çoğunluğunun olduğu yönden yaklaşması mantıklı görünmektedir. Bu iki yaklaşımı dikkate alırken akılda tutulması gereken bir husus, anterior dekompresyonun genellikle füzyon içermesidir, oysa posterior dekompresyon olmayabilir. 

Servikal omurgaya karşı bir posterior yaklaşıma karşı bir anterior düşünülürken ele alınması gereken önemli bir soru, spinal instabilitenin olup olmadığıdır.  Servikal spinal instabiliteyi tanımlamak ve ölçmek için çeşitli yöntemler mevcuttur. White ve Panjabi, radyografik görünüme ve nörolojik defisitlerin varlığına veya yokluğuna dayanarak subaksiyel servikal spinal instabiliteyi tahmin etmek için bir nokta sistemi önermiştir. 

Torakolomber kırıklar için Denis  tarafından geliştirilen 3 sütunlu sınıflandırma sistemi de sıklıkla servikal omurga yaralanmalarını değerlendirmek için kullanılır. Klinik pratikte, servikal spinal instabilite, BT tarama, MR ve düz radyografi gibi statik radyografi ve fleksiyon-uzatma düz filmler, floroskopi ve MR gibi dinamik çalışmalar kullanılarak değerlendirilebilir.

Subaksiyal servikal omurganın anterior yaklaşımı greft materyali olmadan basit diskektomi prosedürlerini, greft materyali ile füzyon prosedürlerini ve vida plakası sistemi ile güçlendirilmiş greft materyali ile füzyon ve iç fiksasyon prosedürlerini içerebilir. Birkaç servikal vida plakası sistemi mevcuttur. Bir fiksasyon sistemini diğerinin üzerinde kullanma kararı, esas olarak cerrahın tercihine ve sisteme aşinalılığına dayanır. 

Fiksasyon için bu vida plakası sistemlerinin kullanılmasının, iyileştirilmiş füzyon hızları, işe geri dönüş ve iç fiksasyon olmadan ön işlemlerden daha düşük ameliyat sonrası rahatsızlık ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.  Bununla birlikte, füzyonlu veya füzyonsuz disktomi yapmak, ancak iç fiksasyonun bulunmaması, bir veya iki seviyeli spondilotik hastalığı olan normal bir preoperatif servikal lordozu olan hastalar için düşünülebilir.

Subaksiyel servikal omurganın posterior yaklaşımı anterior yaklaşımı önler. En erken posterior subaksiyel servikal omurga füzyon işlemlerinde füzyon için otojen kemik greftleri kullanıldı; bununla birlikte, bu yapılar omurgada çok az stabilite sağlamıştır, bu da uzun süreli yatak istirahati, servikal traksiyon ve kemik füzyonunun oluşmasını beklerken dış ortozların kullanımıyla sonuçlanmıştır.

Posterior servikal omurganın iç spinal fiksasyonu ilk olarak 1891’de travma hastalarında ve Pott hastalığında bitişik dengesiz servikal vertebraları sabitlemek için tel kullanan Hadra  tarafından tanımlanmıştır . Sonuç olarak, omurgayı posterior olarak stabilize etmek için tel, interlaminar kelepçeler ve vidalar ve çubuklar içeren birkaç arka füzyon tekniği geliştirilmiştir. Bu tür implantlar postoperatif harici immobilizasyon ihtiyacını en aza indirdi veya ortadan kaldırdı, böylece hasta konforunu arttırdı ve erken mobilizasyon ve rehabilitasyon sağladı.

Anterior yaklaşımın avantajları, cerrahın yaklaşımına aşinalık yanı sıra, hasta için ameliyat sonrası daha az rahatsızlık ve ağrı içerir. Bununla birlikte, anterior yaklaşım anterior vasküler ve visseral yapıların yanı sıra tekrarlayan laringeal siniri potansiyel olarak tehlikeye sokar. Bu yaklaşım aynı zamanda genellikle füzyon gerektirir.

Posterior yaklaşımın bir avantajı spinal cerrahlar tarafından iyi bilinmesidir. Posterior yaklaşım, anterior vasküler ve visseral yapılar için potansiyel riskten kaçınır ve dönme kuvvetlerine daha iyi direnç sağlar. Bununla birlikte, arka yaklaşımla, ameliyat sonrası daha fazla rahatsızlık ve ağrı, daha uzun hastanede kalma süresi ve vertebral arterler ve sinir yapılarında potansiyel bir risk vardır.

Ön Yaklaşım

Hasta hazırlık

Servikal omurga ekstansiyonu nedeniyle entübasyon sırasında özellikle servikal spinal myelopatisi ve / veya dengesiz servikal spinal kırıkları olan hastalarda spinal kord yaralanmasından kaçınmak önemlidir. Bu hastalarda, fiberoptik uyanık entübasyon düşünülebilir.

Hasta ameliyat masasında ilk olarak sırt üstü yatar. İntraoperatif nöromonitoring kullanıldığında, elektrotlar uygun şekilde yerleştirilir ve sabitlenir. 

Hastanın kalça ve dizleri, gerilme yaralanmalarını önlemek için dizlerin altına yumuşak yastıklar yerleştirerek hafifçe bükülebilir. Hastanın dirsekleri, bilekleri ve ayak bilekleri uygun şekilde yastıklı olmalı ve emniyet kemeri ya da kemerleri kullanılarak hasta masaya sabitlenmelidir. Ek olarak, hastanın omuzları, omuzlara hafif bir çekiş ve masaya güvenlik için hafif bir çekiş yerleştirmek üzere bantlanabilir, böylece floroskopi görüntüleme sırasında, özellikle alt servikal omurga seviyeleri için servikal omurganın görselleştirilmesini kolaylaştırır. Brakiyal pleksusun gerilme yaralanmalarını önlemek için omuzların aşırı çekişinden kaçınmak önemlidir. Son olarak, greft çarpması ve vida yerleştirilmesinden önceki ön basınç sırasında destek sağlamak için hastanın boynunun altına katlanmış bir havlu yerleştirilir.

Cerrahi teknik

Ameliyat sağ veya sol taraflı bir yaklaşım kullanılarak yapılabilir. Hastanın sağ veya sol tarafından çalışmayı seçmenin birkaç nedeni vardır. Genel olarak, sağ elini kullanan cerrahlar yaklaşımı sağ taraftan gerçekleştirme eğilimindeyken, solak cerrahlar ameliyatı sol taraftan gerçekleştirir. Ek olarak, sağ taraftaki yaklaşım sağ taraftaki değişken seyri nedeniyle tekrarlayan laringeal sinir hasarının duyarlılığını arttırırken, torasik kanal sadece sol taraftaki yaklaşımdan kaynaklanan yaralanmalara karşı hassastır.

Hem sağ hem de sol taraflı yaklaşımla, kesi için daha doğal bir cilt kırışıklığı kullanılabilir ve bu da kozmetik olarak daha tatmin edici bir sonuç verir. Bir seviye ve iki seviye diskler için yatay bir kesik kullanılabilir. Üç seviyeli diskler için, sternokleidomastoid kasının ön sınırı boyunca karotis uzunlamasına bir insizyon düşünülebilir. Boyunda insizyon seviyesini belirlemek için anatomik işaretler kullanılabilirken, birçok cerrah insizyon seviyesini doğrulamak için intraoperatif floroskopi kullanır.

En uygun diseksiyon ve maruz kalma için boyundaki farklı fasiyal düzlemleri anlamak önemlidir. Yüzeysel tabaka açılabilir ve plazma kası kesilebilir. Daha sonra, bir subplatysmal salma gerçekleştirilir. Daha sonra, yüzeyel servikal fasya sternocleidomastoid kası ortaya çıkarmak için açılabilir ve serbest bırakılabilir. Orta servikal fasya, omohioid kası salar. Bu fasiyal tabakanın salınması ve retraksiyon, omohioid kası harekete geçirmek için genellikle yeterlidir. Bununla birlikte, bazı durumlarda, daha iyi pozlama sağlamak için kasın kesilmesi gerekir.

Ohmoid kasına ek olarak, trakea ve yemek borusu da bu orta fasiyal tabakaya yatırılır ve hafifçe medial olarak geri çekilebilir. Karotid arter, omurga gövdelerini ve longus coli kaslarını trakea ve özofagustan ayıran derin servikal fasyaya daha fazla diseksiyon yapılmasını sağlamak için lateral olarak korunmalı ve geri çekilmelidir.

Longus coli kasları daha sonra vertebra gövdelerine ve intervertebral disklere daha iyi maruz kalmak için lateral olarak serbest bırakılır. Longus coli kasları bu noktadan eşit uzaklıkta bulundukları için orta çizgiyi belirlemek için kullanışlıdır. Ek olarak, kendini tutan retraktörleri yerinde tutmak için çapa görevi görebilir.

Maruz kalmayı başardıktan sonra, ameliyat seviyesini radyografik olarak doğrulamak önemlidir. Bazı cerrahlar omurilik iğnesi kullanırken ve lokalizasyon için ilgilendiği intervertebral disk içine sokarken, alternatif bir cerrahi dışı sağlıklı yaralanmayı önlemek için ilgilenilen disk seviyesinde ya longus coli kasını sıkıştırmak için küçük bir hemostat kelepçe kullanmaktır.  Elde edilen lokalizasyon görüntüsü daha sonra doğru cerrahi seviyeyi ve doğrulama için gerçekleştirilen ikinci bir zaman aşımını doğrulamak için gözden geçirilir.

Kendini tutan retraktörler cerrahi disk seviyesine yerleştirildikten sonra, distraksiyon post pimleri daha sonra diskin altındaki ve altındaki omurga gövdelerine yerleştirilir ve ortalanır. Distraksiyon post pimleri daha sonra ön uzunlamasına ligament kesildikten sonra disk alanını hafifçe dağıtmak için kullanılır. Bazı cerrahlar far aydınlatması ve büyüteç büyütme kullanarak çalışır; alternatif olarak, cerrahi mikroskop aydınlatma ve büyütme sağlamak için kullanılabilir. Ek olarak, ekli kamera ve mikroskobun ekstra izleme kafaları, cerrahi ekibine operasyonun çeşitli aşamalarını takip etme ve cerrahi asistanları ve öğrenciler için bir öğretim aracı olarak hizmet etme imkanı sağlar.

Disk malzemesini çıkarmak için bir küret ve bir Kerrison rongeur gibi farklı aletler ve aletler kullanılabilir. Alternatif olarak, prosedürün disektomi kısmı için yüksek hızlı bir matkap kullanılabilir. Diskektomi, arka boyuna ligaman (PLL) görünene kadar gerçekleştirilmelidir. Spinal instabiliteyi kötüleştirebileceği endişesi nedeniyle PLL’yi yakma konusunda tartışmalar mevcuttur, ancak yeterli kordon dekompresyonu sağlamak ve alt derece disk disk parçasını kaçırmamak için çıkartılması genellikle endikedir.

Nöral foramina iki taraflı açıldığında dekompresyon tamamlanmış sayılır. Bu, yeterince dekompresyon yapıldığında her foramene kolayca geçmesi gereken küçük bir kör probu ile test edilebilir. Yakındaki vertebral arterlerin zarar görmemesi için lateral olarak basarken dikkatli olunmalıdır. Sağ taraftaki bir yaklaşımdan, sol foramenleri açmak ve tersi daha kolaydır. Ipsilateral foramenleri açarken, foraminotominin engelsiz bir görünümünü sağlamak için yeterli bir lateral diskektomi kritiktir.

İşlemin diskektomi kısmının tamamlanmasından sonra, füzyonlar arası greft hazırlanır. Füzyonun kolaylaştırılmasına ek olarak, interbody grefti de disk yüksekliğini geri getirir ve nöral foraminin açılmasını arttırır. Gömülü aşılama, bir donör bölgeden toplanan bank kemiği veya otogreft kullanılarak gerçekleştirilebilir. Alternatif olarak, karbon fiber kafesler gibi sentetik malzemelerin kullanılması daha fazla kabul görmektedir. Bir otogreft ile ilgili ana endişe verici bölge komplikasyonu ve ağrıdır, viral veya prion transmisyonu banka kemiğiyle ilişkili ana risktir. Önemli olarak, çoğu spinal cerrah otograftın kriter standardı olduğunu düşünüyor. Bununla birlikte, literatürdeki bazı raporlar, otogreft ile karşılaştırılabilir olan, banka kemiğiyle füzyon hızlarını ortaya koymuştur.

Yukarıdaki adımlar, çok seviyeli bir prosedür sırasında herhangi bir ek disk için tekrarlanabilir. Tüm cisimler arasındaki greftler yerleştirildikten sonra, distraksiyon sonrası pimleri çıkarılır. Pimlerin yerlerinden herhangi bir kanama kemik balmumu ile durdurulabilir. Daha sonra bir iç sabitleme vida plakası sistemi yerleştirilir. Ticari piyasada birkaç vidalı plaka sistemi mevcuttur. Plaka, omurga gövdeleri üzerine yerleştirilir ve ortalanır ve gövdeler arası greft yapıları (ları) üzerine yerleştirilir ve sonra omurga gövdelerine yerleştirilen vidalar kullanılarak yerine sabitlenir. Hem plaka uzunluğu hem de vida uzunluğu ve genişliği önemlidir, ancak tüm modern sistemler vidaların geri dönmesini engellemek için bir kilitleme mekanizmasına sahip olduğundan bicortical vida alımı gerekli değildir. Plakanın kenarı bitişik disk alanını üst üste getirmemelidir.

Cerrahi yarayı kapatmadan önce, interbody greftlerin yanı sıra iç fiksasyon sisteminin iyi yerleştirilmesini sağlamak için ön-arka ve yan görünümlerde floroskopik görüntüler elde edilebilir. Cerrahi yara iyice kontrol edilir ve yara kapanmadan önce titiz hemostaz sağlanmalıdır. Daha sonra yara, cerrahi yara üzerine steril bir pansuman uygulanmadan önce standart çok katmanlı bir şekilde kapatılır.

 

Arka Yaklaşım

Hasta hazırlık

İndüksiyon ve entübasyonun doğası büyük ölçüde eldeki servikal patolojiye bağlıdır. Stabil olmayan omurga yaralanmalarında, hastanın servikal omurgası servikal bir yaka, halo veya servikal traksiyonda immobilize edilmelidir. Servikal omurganın nötr hizalanması entübasyon sırasında sürdürülmeli ve hasta entübe edildikten sonra, nöromonitoring elektrotları uygun şekilde yerleştirilebilir ve sabitlenebilir.

Bir mesane Foley kateteri yerleştirilebilir ve derin ven trombozu riskini azaltmak için bacaklarda sıralı sıkıştırma cihazları kullanılır. Hasta daha sonra nötr servikal hizalamayı koruyarak ameliyat masasına transfer edilir ve sonra eğilimli konumlandırılır.

Operasyon masasında, hastanın nötr servikal hizalaması, 3 noktalı Mayfield kafa tutucusu veya ameliyat masasına tutturulmuş bir halo aygıtı kullanılarak sürdürülür. İntraoperatif kanamayı minimuma indirerek, karın basıncını azaltmak için hasta göğüs silindirlerine veya masadaki diğer konumlandırma çerçevelerine yerleştirilir. Ek olarak, tablonun ayağı alt ekstremitelerden venöz dönüşü teşvik etmek için biraz yükseltilmelidir.

Hastanın kolları yan taraflara sıkıştırılır ve bilekler, dirsekler, dizler ve ayaklar uygun şekilde doldurulur. Hastanın gövdesi, emniyet kemerleri veya kayışlar kullanılarak ameliyat masasına sabitlenir. Omurganın nötr hizalanmasını onaylamak için intraoperatif floroskopi görüntüsü elde edilir ve ayrıca omurganın seviyesinin lokalizasyonu için de kullanılabilir.

Cerrahi teknik

Floroskopik görüntülemede doğru seviye belirlendiğinde, hasta standart şekilde hazırlanır ve dökülür. Prosedür doğrulama için zaman aşımı gerçekleştirilmelidir. Daha sonra, prematüre bir orta hat insizyonu boyunca lokal anestezik sızabilir. Kesi orta hatta yapılır ve sivri uçlu süreçleri ve laminayı açığa çıkarmak için subperiosteal diseksiyon yapmak için Bovie elektrokoter kullanılır.

Yanal kütle vida yerleştirmesi için, faset eklemlerini ve yanal kütlelerin yanal sınırlarını ortaya çıkarmak için diseksiyonu yanal olarak taşımak önemlidir. İstenmeyen dengesizliklerin veya bu seviyelerde füzyonun önlenmesi için faset eklemlerin bütünlüğünü ilgili segmentlerin üstünde ve altında tutarken dikkatli olunmalıdır.

Prosedür bir laminektomi de içeriyorsa, lateral kitle vida bölgeleri laminektomi yapılmadan önce işaretlenir, delinir ve kılavuzlanır. Bu teknik, dura ve omuriliği prosedürün enstrümantasyon sırasında yaralanmasından koruyacaktır. Yanal kütle vidasının giriş noktası, yanal kütlenin merkezine yaklaşık 1 mm medial olarak işaretlenmiştir. Daha sonra, dış korteks, yüksek hızlı bir matkap veya bir awl kullanılarak delinir.

Daha sonra, matkap deliği oluşturmak için kullanılır ve BT taramasında preoperatif olarak tespit edilebilen vidanın uzunluğunu yerleştirmek için uygun derinliğe ilerletilir. Deliği delmek için kullanılan yörünge, yaklaşık 15-20 ° üstün ve 30 ° yanaldır. Bu yörünge, yakındaki vertebral arterlere ve sinir köklerine zarar gelme riskini azaltır. Deliği açtıktan sonra, deliğin dorsal korteksi, sivri uçlu bir dokunuşla çıkarılabilir.

Tüm vida delikleri hazırlandıktan sonra, füzyon için otojen kemik grefti olarak kullanım için çıkarılan kemiğin korunmasına özen gösterilerek laminektomi gerçekleştirilebilir. Laminektominin tamamlanmasından sonra, vidalar yerleştirilir ve bir çift çubuk bükülür ve servikal omurganın lordozuna çevrilir. Çubuklar vida başlarına yerleştirilir ve kilitleme kapağı mekanizması kullanılarak sabitlenir. Faset eklemi, yüksek hızlı bir matkap kullanılarak dekorize edilir ve toplanan otojen kemik grefti, dekorize edilmiş fasetler içine paketlenebilir.

C7’de bir pedikül veya yanal bir kütle vidasının kullanılabileceğini belirtmek gerekir. C7 lateral kitle, rostral servikal lateral kitlelere göre daha incedir. Ek olarak, vertebral arterler genellikle C7 foramen transversariumundan geçmez; bu nedenle, pedikül vidalarının C7’ye yerleştirilmesi güvenlidir. Bu durumda, matkap medial olarak ve rostral-kaudal düzleme dik olarak 25-30 ° açılıdır.

Cerrahi yara sulanır ve hemostaz elde edilir. Fasya tabakasının altına orta büyüklükte bir Hemovac drenaj yerleştirilir ve yara, cilt kenarları, zımba veya dikişsiz bir sütür kullanılarak yeniden yaklaştırılarak standart çok katmanlı bir şekilde kapatılır. Son olarak, cerrahi yara üzerine steril bir pansuman uygulanır.

Bu yazı medscape .com dan yararlanarak hazırlanmıştır.

Bu yazı bir bilgi formudur. Bu web site bu bilgi formlarında belirtilen herhangi bir tedaviyi, prosedürü, ürünü veya doktoru desteklememektedir. Bu bilgiler Tıbbi Tavsiye Niteliği TAŞIMAZ. Beyin cerrahisi tavsiyesi veya yardımı isteyen herkes, beyin ve sinir cerrahisi uzmanına danışmalıdır.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

Translate »